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Libertas Liburnia Basket Livorno
BASKETBALL CAMP
VILLAGGIO OLIMPICO BARDONECCHIA
2011
SCHEDA DI ISCRIZIONE
cognome _______________________________________________________________________
nome __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________il_____________________
residente in via/piazza ____________________________________________________________
CAP _____________ Località ______________________________________________________
Tel. ________ / ___________________ Cell. __________________________________________
Società di appartenenza ___________________________________________________________
Taglia S M L XL XXL
Per i non iscritti alla società Libertas Liburnia
allegare copia del certificato di idoneità sportiva
e/o certificato medico e n.1 foto tessera.
Firma del genitore o chi ne fa le veci _________________________________________________
In ottemperanza alla legge n.675 del 31/12/96 relativa alla tutela dei dati personali
si autorizza la Società organizzatrice all’uso degli stessi al fine esclusivo
di informazione alla clientela su future iniziative ed offerte.
Firma di accettazione __________________
INFORMAZIONI
Responsabile Organizzativo
prof. Mauro Volpi 333.1126211
Segreteria
sig. Gianfranco Pulcinelli
0586.808366 - 0586.864720 - 338.2929549 - 335.5368387
libertasbasket@fastwebnet.it
www.libertasbasketlivorno.it